共识基本信息

• 制定背景
  • 大规模伤害事件（MCI）中颅脑创伤（TBI）救治时间依赖性强、伤情复杂、医疗资源瞬时挤兑，现有TBI指南多针对日常场景，缺乏MCI资源受限环境下的全流程规范
  • 现有通用MCI救治规范缺乏批量TBI的神经外科专业时效策略、极端资源优先级决策等细化内容
• 制定单位：中华医学会神经外科学分会牵头，复旦大学附属华山医院、空军军医大学唐都医院提供方法学和证据支持
• 目标人群：MCI场景下各类TBI伤员，涵盖成人、儿童及老年患者
• 主要使用者
  • MCI现场救援的院前急救人员、急诊医护人员
  • 院内TBI救治相关科室临床医师
  • 卫生行政部门应急管理、资源调度及预案制定管理者
  • MCI应急救援培训演练相关教学及培训机构人员
• 核心原则：有限资源下实现最大救治效益
• 覆盖内容：MCI中TBI救治全流程，共形成42条推荐意见
• 适用说明：本共识针对MCI中TBI救治的场景特殊性制定，填补了国内现有TBI指南缺乏MCI环境下系统性处置规范的空白，围绕救治全流程形成42条推荐意见，可为国内各级医疗机构、卫生行政部门开展相关体系建设、临床处置与人员培训提供标准化决策参考，不适用于日常常规TBI的诊疗流程
• 局限性：高质量RCT证据相对不足，部分推荐基于专家共识形成；不同区域医疗资源配置与跨体系医疗协同水平差异大，推荐需结合本地实际调整落地
• 未来优化方向：开展多中心大样本临床研究补充高级别循证证据；完善特殊人群的MCI TBI救治策略；推动共识的标准化培训与应急演练体系建设，基于实践反馈更新内容；探索人工智能、远程医疗等技术在MCI批量伤员分诊、远程救治指导中的应用，提升极端场景下TBI救治效率与同质化水平

一体化救治路径体系

覆盖准备响应-现场评估-紧急处置-安全转运-院内治疗-早期康复全流程，以伤情严重程度为分层依据，以资源最优配置为原则，分为两大阶段、6个模块

• 院前急救阶段
  • 准备与响应模块：明确应急启动阈值、区域资源统筹与跨体系支援机制
  • 评估与标签模块：建立分年龄段神经评估工具与三色伤情分级体系
  • 现场处置模块：遵循D-MARCH优先级流程，实施分层复苏、差异化止血与气道管理
  • 转运与后送模块：按伤情优先级匹配转运资源，规范途中监护与脑疝应急干预
• 院内救治阶段
  • 院内治疗模块：明确手术指征、批量伤员手术排序与神经重症规范化管理
  • 早期康复与出院模块：启动分层康复方案与长期随访机制
• 衔接机制：各阶段通过标准化伤员卡实现信息无缝交接，依托多学科团队完成全周期诊疗闭环

总则与应急响应体系

• 应急响应启动标准，符合任一条件即可启动
  • 同一事件导致≥3例重型TBI伤员且超出单机构常规救治承载能力
  • 批量伤员中重型TBI患者占比≥30%需跨区域协同救治
  • 国家或地方卫生行政部门启动突发事件医疗救援应急响应
• 区域应急指挥体系建设
  • 由省/市级卫生行政部门牵头，明确属地医疗机构、救援基地与机动队伍职责边界，实现批量伤员统一调度、信息互通与资源统筹
  • 建立区域TBI核心救治资源动态信息平台，日常每季度更新资源底数，应急状态下每12小时共享床位、手术室、ICU、CT设备与专科医师等资源状态；无信息化平台时每24小时完成人工汇总调度
• 资源挤兑应对方案
  • 区域救治资源严重挤兑时，通过应急指挥中心对接国家级/区域紧急医学救援基地，整合移动医院、航空医疗救援等力量补充救治与转运能力
  • 全程使用标准化伤员卡作为统一伤情记录载体，保障院前-院内救治信息连续性
• 转运接收机制
  • 各级医疗机构联合制定批量TBI伤员转运接收预案并定期演练
  • 转运遵循“就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿”原则，明确超承载能力时的二次分流机制
• 核心资源紧缺分级决策规则
  • 最高优先级保障红色标签危重伤员核心救治资源
  • 黄色标签中型伤员仅保留生命体征稳定、头颅CT检查、颅内高压初步控制三项最低必需处置，同步启动跨区域分流
  • 绿色标签轻型伤员头颅CT检查排除严重异常后直接分流至基层医院留观
  • 单个机构超出承载能力时立即上报应急指挥中心，启动跨区域支援与伤员分流

院前救治临床路径

准备与应急

• 应急响应启动
  • 触发条件：≥3例重型TBI超承载；重型TBI占比≥30%；行政指令
  • 必要时启动跨体系支援
• 区域网络资源平台
  • 三级救治阶梯共享床位、手术、ICU、CT资源
  • 统筹机动救援队伍
• 转运分流资源
  • 遵循就近就急、二次分流原则
  • 统筹移动医疗单元、急救救援基地
  • 使用标准化伤员卡

评估与分诊

• 分诊工具
  • 成人：使用GCS评分或简化运动评分（SMS）
  • 儿童：>2岁使用标准GCS评分，≤2岁使用儿科GCS评分，可搭配PECARN或BIG分诊标准
  • 老年：同等GCS评分下提升分诊优先级
  • 批量伤员可联合创伤指数（TI）、START、Sieve等工具提升效率；无专业医护人员时可通过“呼叫无反应、不能遵嘱活动、头部可见开放伤或畸形”3项指标快速识别高优先级伤员
  • 无法完成标准GCS评估的儿童，可观察哭闹反应和肢体活动初筛
• 分诊标签结果
  • 红色标签（最高优先级）：生命体征不稳定、脑疝或脑疝前期、GCS评分≤8分、可疑颅骨骨折/颅底骨折、开放性TBI，直接转运至可开展神经外科急诊手术的机构
  • 黄色标签：GCS评分9~12分、合并抗凝史/醉酒/反复呕吐等高风险因素，密切观察动态评估
  • 绿色标签：GCS评分13~15分、无高风险因素，可延迟处置或基层留观
  • 儿童TBI理想情况转运至具备儿科救治能力的机构，低风险患儿可转运至就近有基本创伤救治能力的机构；无法评估儿科GCS时可通过哭闹反应、肢体活动初筛
• 救援人员安全保障
  • 进入现场前完成环境、地形、天气与潜在二次伤害全面风险评估，高风险场景延迟救援至风险可控
  • 复杂环境优先将伤员转移至安全区域再处置
  • 执行至少每12小时1次的人员轮换制度，提供常态化安全培训、全程心理支持与长期随访

现场处置

• D-MARCH急救流程
  • 先确认现场环境安全（D），全程落实颈椎保护与脑保护原则
  • 依次控制致命性大出血（M）、维护气道通畅（A）、保障呼吸与通气（R）、维持循环稳定（C）、预防低体温（H）
• 出血管理
  • 不同部位出血处置
    • 活动性头皮出血采用阶梯式止血方案：首选直接压迫或加压包扎，出血持续时采用缝合、钉合或头皮夹止血，仍无法控制者用止血钳准确钳夹
    • 颅脑穿透伤严禁盲目探查或移除嵌入脑组织的异物及碎骨片
    • 脑组织膨出时采用湿敷料加盖硬质器具保护性包扎，避免直接压迫
    • 肢体致命性大出血使用制式止血带高位绑扎于出血部位上方5~8cm处，单根无效时可并排叠加第2根
  • 止血带管理
    • 绑扎后规范记录时间，每2小时强制再评估
    • 非截肢残端、伤员无休克且可密切监测的条件下，由医务人员完成止血方式转化，避免缺血性并发症
  • 氨甲环酸应用
    • 尽快给予2g氨甲环酸缓慢静脉或骨髓腔输注，核心原则为尽早给药，不得因“时间窗”顾虑拒绝给符合指征的伤员使用
    • 给药过程中密切监测生命体征，避免快速输注引发低血压
• 循环复苏管理
  • 分层复苏血压目标
    • 单纯TBI无活动性出血患者：维持成人收缩压≥110mmHg，≥65岁老年患者收缩压≥120mmHg，儿童按年龄分层设置目标
    • 合并未控制出血性休克者：采用限制性复苏，成人收缩压维持90~100mmHg，达标后立即转运
  • 液体选择
    • 院前及转运途中不建议使用5%葡萄糖溶液等低渗液体
    • 优先选用生理盐水、乳酸林格液等渗晶体液维持血管内容量，避免渗透压波动加重脑水肿
• 氧疗与气道管理
  • 氧疗要求
    • 全程持续氧疗，维持血氧饱和度≥94%
    • 中重型TBI患者持续监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度，积极纠正低氧血症
  • 基础气道管理
    • 立即清理口鼻异物、解除舌后坠
    • 无意识且无气道梗阻者采用侧卧恢复体位维持气道通畅
  • 高级气道建立指征
    • 基础手段无法维持气道，或符合以下任意指征：GCS评分≤8分、气道保护性反射丧失、通气不足、呼吸不规则、意识进行性恶化、面部不稳定骨折或口腔大出血、癫痫持续状态
  • 高级气道操作要求
    • 优先选择气管插管，若无条件或插管失败，立即实施环甲膜切开术
    • 有条件时通过呼气末二氧化碳监测确认导管位置
    • 无快速顺序诱导插管条件时不推荐使用声门上气道装置
  • 高级气道通气参数
    • 维持动脉pH 7.357.45，动脉血二氧化碳分压3545mmHg，避免非目标性的通气不足或过度通气
• 降颅压处理
  • 不推荐常规预防性高渗治疗
  • 疑似高颅压时：循环不稳定优选高渗盐水，循环稳定可选甘露醇
• 辅助流程：按照分诊→处置→转运对接顺序开展工作

转运与后送

• 转运指征评估
  • 不适合转运者就地稳定后转运，必要时申请区域应急支援
  • 适合转运者启动三级阶梯转运
• 差异化转运策略
  • 无活动性出血者：严格遵循“先稳定后转运”原则，复苏后仍持续低血压者需持续查找原因并动态评估，病情稳定后再行转运
  • 合并未控制出血性休克者：遵循“限制性复苏+达标即转运”原则，收缩压达标后立即转运至具备手术止血与神经外科救治能力的机构
• 转运前准备
  • 提前向接收医院通报伤员伤情、处置措施及预计到达时间，使用标准化伤员卡完成信息交接
  • 全面复核止血装置、气道装置、固定措施与伤员卡记录准确性
• 途中监护与处置
  • 持续监护心率、血氧饱和度、血压、核心体温；已建立高级气道者，有条件时同步监测呼气末二氧化碳
  • 每30分钟或状态变化时记录完整GCS评分，GCS评分下降≥2分时立即干预
  • 无禁忌证时保持床头抬高15°~30°，脑脊液漏伤员将漏口置于可能的最高体位
  • 仅在明确脑疝迹象时临时实施短期目标性过度通气，维持呼气末二氧化碳30~35mmHg，持续时间不超过2h，症状缓解后或其他控制颅内压措施起效后立即恢复正常通气参数，抵达后完整交接处置情况
  • 无脑疝征象者常规通气，禁止预防性过度通气
  • 出现脑疝征象（一侧瞳孔散大、对光反射消失、GCS评分短时下降≥2分、库欣三联征）者，使用甘露醇或高渗盐水降颅压，短期目标性过度通气≤2小时
• 转运资源分级分配
  • 红色标签危重伤员：优先选择航空转运或高级生命支持救护车，直接转运至具备神经外科手术能力的机构；航空转运前充分稳定伤情、排除张力性气胸，途中持续监测血氧饱和度及意识状态，备好加压给氧及降颅压措施
  • 黄色标签伤员：转运至区域创伤中心
  • 绿色标签伤员：转运至基层医疗机构留观
• 转运原则
  • 高风险TBI患者优先转运至最高级别创伤中心，资源受限时按伤情严重程度分级分配转运资源
  • 重型TBI患者直升机转运与生存率改善显著相关，每19次转运可多挽救1例生命

三级阶梯式分级救治体系

• 第一级（现场/前置救援点）：完成致命伤情控制、快速检伤分诊、生命体征稳定、转运启动、伤员卡首程填写与伤情标识
• 第二级（区域机动医疗单元）：完成二次评估、损伤控制性手术、头颅CT检查与精准分流；批量伤员超负荷时执行损伤控制策略，单台救命手术控制在2h内，术后立即后送
• 第三级（确定性救治机构）：完成确定性手术、规范化重症管理与早期康复，基于伤员卡信息实现救治流程无缝衔接

院内救治评估与管理

检查与监测

• 立即完善头颅CT平扫，重型或合并多发伤患者同步完善颈胸腹部CT检查及术前必备实验室检查
• CT阴性但临床高度怀疑TBI时，可通过GFAP、UCH-L1等血液生物标志物辅助诊断与伤情分级
• 符合指征的重型TBI患者优先实施脑室内有创ICP监测，治疗阈值设定为>22mmHg
• 脑灌注压维持在6070mmHg，儿童参考目标为4060mmHg（按年龄分层调整）
• 中型TBI伴进展性损伤或多发伤需长期机械通气者可考虑监测

手术指征判定

• 颅内血肿清除：急性外伤性颅内血肿、脑挫裂伤患者出现明显占位效应、难治性颅内高压、神经功能进行性恶化任一情况时，紧急行血肿清除、挫裂伤灶清除与脑室外引流术
• 合并规范干预无效的难治性颅内高压重型TBI患者可行去骨瓣减压术
• 开放性TBI清创：理想情况下伤后24h内完成彻底清创，资源紧缺且规范抗感染基础上可放宽至48h
• 污染严重、感染风险高的开放性颅骨骨折，彻底清创去除表浅游离碎骨片及异物，不建议一期行颅骨成形术，感染完全控制6个月以上再行修补

批量伤员手术优先级排序

脑疝和脑疝前期>穿透性TBI>多发伤合并TBI（血流动力学稳定）>无脑疝征象的单纯颅内血肿

ICP监测与规范化管理

• 有创ICP监测
  • 阶梯式升级治疗：无脑疝者按“镇静镇痛→高渗脱水→脑室外引流术+35℃低温→手术干预”顺序升级；出现小脑幕切迹疝者直接紧急手术
• 无创ICP评估（无有创监测条件时）
  • 以动态GCS评分监测、生命体征、瞳孔及肢体运动为核心开展床旁常规评估，重型TBI患者每1小时评估1次，中型患者每4小时评估1次
  • 出现病情恶化预警信号时，完善床旁超声ONSD测量与头颅CT复查，联合评估ICP变化
  • 病情恶化预警信号：短时GCS评分下降≥2分、脑疝迹象、影像学提示环池受压或中线移位加重，出现时立即启动内科降颅压治疗并紧急复查头颅CT明确病因
  • 未行有创ICP监测的成人患者维持平均动脉压≥80mmHg
• 降颅压专项管理
  • 过度通气：无明确脑疝迹象时严禁常规预防性过度通气；仅当规范内科降颅压治疗无效且出现脑疝迹象时，可实施短期目标性过度通气（EtCO₂30~35mmHg），持续≤2h，作为外科干预前的应急过渡手段，症状缓解后逐步恢复
  • 高渗治疗：院前不推荐常规预防性高渗治疗；怀疑或证实ICP升高且排除高钠血症时可启动；循环不稳定且合并低血容量者优先选用高渗盐水，循环稳定且肾功能正常者可选用甘露醇
• 镇静镇痛管理
  • 治疗前优先纠正低氧、疼痛等可逆因素
  • 镇静目标维持在RASS评分-2~0分，无颅内高压风险的患者每日中断镇静行神经功能唤醒评估

神经重症管理

• 颅内压>22mmHg启动降颅压干预，脑灌注压目标60~70mmHg
• 严重TBI且意识状态难以快速改善者，伤后7d内行早期气管切开术，保障呼吸道通畅、降低机械通气时长与肺部感染风险
• 防控感染、纠正凝血病
  • 导管管理：每日评估ICP监测装置、脑室外引流管留置必要性，减少不必要的脑脊液采样，规范管道管理，降低颅内感染风险
  • 预防性抗生素使用：所有开放性或穿透性TBI患者均需使用，可口服者首选头孢羟氨苄，无法口服者首选头孢曲松；现场污染严重时根据伤口污染程度与致伤机制调整抗生素等级与疗程，常规持续7d，必要时根据创面愈合及感染指标个体化延长
• 癫痫预防：常规用药7天，高危人群（合并穿透伤、血肿、凹陷骨折、癫痫史等）延长至7~14天，不推荐超过14d的预防性用药
  • 出现创伤后癫痫持续状态时立即静脉使用抗癫痫药物终止发作，持续监测生命体征与血氧饱和度，保持气道通畅，纠正电解质紊乱，避免发作加重继发性脑损伤
• 凝血功能与应激性溃疡管理
  • 入院后立即完善凝血功能监测，合并凝血功能障碍者立即输注血液制品纠正，维持血红蛋白≥80g/L、血小板≥100×10⁹/L、INR<1.5；大规模出血场景下，优先按1:1:1比例输注血浆、红细胞和血小板，限制性晶体液复苏，平衡液体复苏与输血策略
  • 中重型TBI患者常规使用质子泵抑制剂或H₂受体拮抗剂预防应激性溃疡，合并凝血功能障碍、机械通气超过48h等高危因素者强化防控
• 轻中型TBI分层管理
  • 中型TBI患者入院后立即完善头颅CT，入住监护病房并每1小时评估神经体征，6~12h内常规复查CT
  • 轻型患者CT排除异常后可急诊留观，合并高风险因素者收入院；出院前告知病情预警征象与复诊要求

移交与多学科协作

• 三级阶梯转运与移交，多学科团队包含神经外科、重症医学科、麻醉科、影像科、康复科医师

早期康复

• 生命体征稳定48小时内启动康复，批量伤员场景下优先保障重型TBI患者的早期康复介入
• 轻、中、重型分层制定个体化康复方案：轻型患者侧重症状管理与重返社会指导；中型患者开展运动、吞咽、认知、前庭功能训练；重型患者由多学科团队协作实施意识障碍促醒、肢体功能重建等综合康复措施
• 同步开展心理支持、认知功能训练
  • 从急性期开始为TBI患者及家属提供疾病宣教与心理支持，重点筛查急性应激反应、创伤后应激障碍、抑郁焦虑等问题，阳性者及时转诊至心理或精神卫生专业人员
  • 批量伤员场景下开展群体心理疏导，高效调配心理康复资源
  • 确诊心理障碍者采用心理治疗、生活方式干预与药物治疗相结合的综合方案，待患者脱离创伤后遗忘期后开展标准化认知评估，并持续开展自杀风险评估

出院管理与随访

• 出院前全面评估，制定个体化康复计划
• 长期分流至专科、社区及家庭
• 轻中型TBI患者开展规范化随访

救治团队建设与培训

• 核心救治团队配置
  • 紧急评估与处置团队
    • 职责：承担现场或急诊分诊、伤情初判与紧急生命支持，统筹转运优先级判定与院内衔接
    • 人员配置：最低1名医师+1名护士，事件发生后30分钟内抵达现场，工作至伤员全部转运完毕
    • 关键装备：GCS便携评分卡、标准化伤员卡、颈椎保护设备、基础监护仪、气道管理工具、止血器材、急救药品、通讯设备等
    • 核心培训内容：GCS/儿科GCS评分、颈椎损伤评估与保护、D-MARCH创伤生命支持流程、大规模伤害事件分诊原则、伤员卡填写与交接规范、儿童与老年人群评估要点
  • 多学科救治团队
    • 职责：承担院内全面评估、手术治疗、重症管理与康复方案制定，提供全周期专科救治保障
    • 人员配置：最低1名神经外科医师+1名重症医师+1名麻醉医师+2名专科护士，接到预警后提前就位，工作至伤员病情稳定
    • 关键装备：神经外科急诊手术器械、颅内压监测设备、呼吸机、急救手术包、24小时CT接入能力、基础专科药品等
    • 核心培训内容：高级创伤生命支持、神经外科急症处理、颅脑创伤急诊手术、颅内压力监测与管理技术、多发伤协同管理、重症监护与气道管理、影像学指征判断、团队协作与应急演练
• 标准化专项培训
  • 所有参与救治医护人员均需接受培训，覆盖成人与儿童GCS评分、颈椎损伤保护、批量伤员分诊、急救处置流程、伤员卡填写与交接规范等核心内容，保障救治同质化

共识传播与更新

• 传播方式：通过学术会议交流、培训授课、专家共识解读及相关平台推送等方式发布
• 更新机制：持续关注领域新证据、新技术和实践反馈，出现可能显著影响推荐意见的重要证据或重大实践需求时，提前启动局部或全面更新